張政辦發〔2022〕76號

張掖市人民政府辦公室關于印發張掖市“十四五”全民醫療保障規劃的通知

各縣區人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市“十四五”全民醫療保障規劃》已經市政府同意，現印發你們，請結合各自實際，認真抓好貫徹落實。

??????????????????????????????????????張掖市人民政府辦公室

??????????????????????????????????????????2022年5月17日

張掖市“十四五”全民醫療保障規劃

為深入貫徹落實省委、省政府關于深化醫療保障制度改革的安排部署，進一步推進全市醫療保障高質量發展，保障全市人民健康，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃的通知》《張掖市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標》和《中共張掖市委、張掖市人民政府關于印發張掖市深化醫療保障制度改革實施方案的通知》精神，制定本規劃。

一、發展基礎和面臨形勢

（一）發展基礎

“十三五”期間，全市認真貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府決策部署，全面推進醫療保障事業改革發展，醫療保障制度體系日趨完善，重點領域改革取得突破，全民醫保目標基本實現，醫療保障治理和服務水平顯著提高，為全市經濟社會發展發揮了積極有力的兜底保障作用。

——機構改革順利完成。基本醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、大病保險、醫療救助、經辦服務等職能整合優化。組建市、縣兩級醫療保障部門，順利完成職能劃轉、人員轉隸等工作，加強內部管理、經辦內控等制度建設，有力保障了全市醫保系統平穩有序運行，開啟了我市醫療保障事業高質量發展新篇章。

——制度體系基本建立。以基本醫療保險為主體，以醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度體系基本形成。建立規范高效的基本醫療保險基金市級統收統支管理體系，職工基本醫療保險和生育保險合并實施。職工和居民基本醫保最高支付限額分別達到10萬元和5萬元，職工大額醫療費用補助最高支付限額達20萬元，公務員醫療補助最高支付限額達到20萬元，居民大病保險覆蓋全部參保人群，大病報銷上不封頂，初步建立了適應我市經濟發展水平的基本醫保制度體系。

——助力打贏脫貧攻堅。不斷完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障政策，將建檔立卡貧困人口全部納入醫療保障范圍，實施分類參保資助，應保盡保。貧困人口住院政策范圍內費用“三重保障”報銷后平均報銷比例穩定在93％，助推全市5.04萬貧困人口實現脫貧。

——重點改革取得成效。加強醫保基金監管，國家醫保基金監管方式創新試點工作被國家醫保局評為“優秀”等次，基金安全防控體系初步建立，綜合監管格局基本形成，打擊欺詐騙保成效顯著，基金收支總體平衡。醫保目錄進一步健全規范，動態調整機制不斷完善，談判藥品實行“雙通道”應配盡配，藥品耗材集中帶量采購制度化、常態化機制初步建立，全面執行國家組織藥品集中帶量采購中選結果，節約資金超過1300萬元。醫療服務價格調整機制趨于常態。

——發展基礎不斷夯實。全國統一的醫療保障信息平臺落地使用，初步實現醫療保障信息系統便捷可及、智能精準、安全可靠的建設目標。推廣應用醫保電子憑證，方便群眾就醫購藥結算。開展醫保業務編碼標準化建設，醫保標準化水平不斷提高。深入實施《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等政策法規，醫療保障法治化水平不斷提升。

——疫情防控措施得力。全面落實疫情防控各項保障政策，2020年向定點救治醫院預付專項基金4200萬元，2021年向定點救治醫院預付專項基金2581萬元，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。開展疫情防控防護物資協調保障工作，加強重點藥品監測預警，完善重點藥品應急保供政策。降低新冠病毒核酸檢測價格，助推擴大核酸檢測覆蓋面。會同財政部門在社保基金財政專戶中單列全民免費疫苗接種專項資金預算2.13億元。全面落實“六保”任務，扎實做好“六穩”工作，為企業減征醫療保險費用3156.7萬元。

——群眾獲得感持續增強。基本醫療保險制度實現全覆蓋。2020年參保121.27萬人，參保率穩定在98％以上。城鄉居民醫保財政補助標準從2016年的每人每年420元提高到2020年的550元，財政補助資金從2016年的4.65億元增長到2020年的5.91億元。職工和居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別達82％和72％。職工和居民門診慢特病病種統一整合為56個病種。深化居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障工作，門診用藥保障機制普遍建立。臨澤縣組織實施居民普通門診統籌省級試點工作取得實效。優化經辦服務流程，精簡辦事材料，壓縮辦理時限，建立服務事項清單，推進醫保公共服務高頻事項“一窗辦”。異地就醫備案服務更加便捷，跨省及省內異地就醫住院費用實現直接結算。

（二）面臨形勢

“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的起步期，也是推動醫療保障高質量發展的重要戰略機遇期。黨中央、國務院高度重視醫療保障工作，習近平總書記對醫保工作作出一系列重要指示批示，為新時期醫療保障工作指明了前進方向、提供了根本遵循。省委、省政府印發了《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，市委、市政府出臺了《張掖市深化醫療保障制度改革實施方案》，明確了“十四五”時期醫療保障制度改革的目標任務和路徑舉措。

我市全民醫療保障制度體系基本建成，醫療保障領域改革持續推進，民生保障作用更加突出，為醫療保障事業高質量發展創造了有利條件。但應清醒認識到，我市醫療保障事業發展不平衡、不充分的問題還比較突出，可持續發展面臨風險挑戰，醫保基金增收壓力和支出壓力持續增大，保障不足問題依然存在，重大疾病保障還有短板，醫療保障經辦服務力量不足，基金監管專業人才匱乏，醫保與醫療、醫藥等相關領域改革協同性有待加強。以上問題需在“十四五”期間精心謀劃，統籌解決，為有效保障人民群眾生命安全，建設幸福美好新張掖發揮更好的兜底保障作用。

二、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，按照黨中央、國務院和省、市黨委政府關于醫療保障工作的決策部署，完整準確全面貫徹新發展理念，構建新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康張掖戰略，加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，增進全市人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

堅持黨的領導，統一保障。始終堅持黨對醫療保障工作的全面領導，發展和完善有中國特色、市情特點的醫療保障制度。堅持統一性，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟、定型提供根本保證。

堅持人民至上，全民共享。把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加公平、更加高效、更高質量的醫療保障，讓廣大人民群眾共享改革發展成果，增進民生福祉，促進社會公平。

堅持保障基本，更可持續。堅持實事求是、盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學合理確定保障范圍和標準，防止過度保障和保障不足，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險。

堅持系統集成，協同高效。準確把握醫療保障各制度之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的協同性，建立基本醫療體系與基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃，協調推進。

堅持精細管理，優質服務。深入推進醫療保障領域“放管服”改革，加強能力建設，優化定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，為群眾提供更加高效、便捷的服務。

堅持政府主導，多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標

到2025年，全市醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制建設和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。

——建設公平醫保。全面做實醫療保障市級統籌，積極配合推進省級統籌。嚴格落實待遇清單制度，實現待遇政策公平統一，醫保制度碎片化問題解決取得實質性進展，制度間、群體間、區域內醫療保障水平差距明顯縮小，大病和門診慢特病保障水平顯著提升。

——建設法治醫保。醫療保障制度法定化程度明顯提升，醫療保險依法治理和監管能力明顯提高，全社會醫保法治觀念明顯增強，醫藥機構管理和基金監管更加規范高效，醫保管理逐步從政策調節向法治治理轉變。

——建設安全醫保。防范化解因病致貧返貧長效機制基本建立，信息平臺運維安全平穩，數據安全有效保障，醫保基金監管制度體系健全完備，基金安全和醫保可持續發展得到有力保障。

——建設智慧醫保。依托全省統一的醫療保障信息平臺，不斷補充完善管理服務功能，醫保標準化、智能化廣泛運用，全渠道、全業務、全流程醫保數字化治理體系和經辦服務體系基本形成，傳統服務方式和線上服務方式共同發展，就醫結算更加便捷，醫保服務更加優質。

——建設協同醫保。醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，各類保障有機銜接。醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革的整體性、系統性、協同性大幅提升。

三、重點任務

（一）持續提升基本醫療保險參保質量

1．落實全民參保計劃。按照應參盡參、依法參保的要求，職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，居民基本醫療保險覆蓋除參加職工基本醫療保險以外的其他所有居民。完善靈活就業人員參保繳費方式，放開對靈活就業人員參保的戶籍限制。落實困難群眾分類資助參保政策。

2．優化居民繳費服務。深化醫療保險費征收體制改革，提高征繳效率。持續加強參保政策宣傳，加強醫療保障、稅務與商業銀行等部門“線上＋線下”的合作，拓展參保繳費便民渠道。強化政府考核，進一步增強鄉鎮（街道）在參保征繳中的主體作用，做好跨統籌區參保人員基本醫療保險關系轉移接續工作。

3．全面提升參保質量。建立健全醫保部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。充分利用全國醫療保障信息平臺和全省醫療保障信息平臺，全面清理無效、虛假、重復參保數據，精準識別參保人員狀態，提升參保質量。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制

1．完善基本醫療保險待遇制度。加強基本醫療保險主體保障功能，職工和居民分類保障，基金分別建賬、分賬核算。穩步提高基本醫療保險住院待遇和門診待遇，改革職工基本醫療保險個人賬戶，落實職工基本醫療保險普通門診費用共濟保障政策，同步完善居民基本醫療保險門診統籌。深化居民“兩病”門診用藥保障機制，有序推進“兩病”門診用藥保障示范城市創建活動。

2．落實醫療保障待遇清單制度。嚴格按照國家待遇清單制度要求，規范基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，實施公平適度保障，建立健全重大事項請示報告制度，未經批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。

3．規范補充醫療保險。完善和規范居民大病保險制度，　加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范職工大額醫療費用補助制度。健全引導社會力量參與機制，促進慈善醫療救助發展，規范發展醫療互助，穩步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風險。

4．健全醫療救助制度。認真落實全省統一的重特大疾病醫療保險和醫療救助政策。建立救助對象及時精準識別機制，加強部門協同，做好各類困難群眾身份信息共享，實施分類救助。科學確定救助范圍，全面落實重點救助對象參保繳費資助政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，建立依申請救助制度，增強醫療救助托底保障功能。規范醫療救助基金財政專戶管理，逐步實現醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相一致。強化高額醫療費用支出預警監測，落實依申請綜合保障政策。積極為省級區域醫療中心建設提供醫保政策支持。

5．有效銜接鄉村振興戰略。鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，構建醫療保障防貧減貧長效機制，實現由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。繼續實施資助參加基本醫療保險、大病保險傾斜支付、醫療救助托底保障等各項醫療保障幫扶政策。開展因病返貧致貧風險監測工作，建立防范和化解因病致貧返貧主動發現機制、動態監測機制、信息共享機制、精準幫扶長效機制。

6．完善重大疫情醫療保障機制。嚴格執行國家制度安排，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，在突發疫情等緊急情況時，醫療機構先救治、后收費，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。推進落實國家和省上有關特殊群體、特定疾病醫藥費用豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制。加強與衛健部門銜接，統籌使用醫療保障基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

7．完善生育保險政策措施。繼續落實生育保險待遇保障，　規范生育醫療費用支付管理，推進生育費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，控制生育醫療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫療保險合并實施成效。繼續落實居民參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）優化基本醫療保障籌資機制

1．完善責任均衡籌資機制。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費，非就業人員參加基本醫療保險實行個人繳費和政府補助，繳費與經濟社會發展水平、居民人均可支配收入掛鉤。執行國家基本醫療保險基準費率制度。提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。探索應對人口老齡化醫療費用的多渠道籌資政策，加強財政對醫療救助的投入。

2．鞏固提高基金統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，鞏固居民基本醫療保險市級統籌成效。職工基本醫療保險過渡期結束后，全面實現市級統收統支。在省級安排部署下，逐步實現省級統籌。

3．強化基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保險基金收支預算，加強預算執行監督，增強預算的嚴肅性和約束力。加強基金中長期精算，建立基金運行月監測、季分析、半年評估制度，構建風險預警和收支平衡機制。探索建立醫保基金績效評價體系，促進基金中長期可持續發展。

（四）鼓勵商業健康保險發展

鼓勵商業保險機構提供醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品和服務，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍，提高保障水平。支持商業保險機構與中醫藥機構合作開展健康管理服務，開發中醫治未病等保險產品。注重發揮商業醫療保險作用，引導商業保險機構創新保障內容，提高保障水平和服務能力。厘清基本醫療保險責任邊界，支持商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的保本微利型商業健康保險產品，促進基本醫療保險與商業健康保險、社會慈善捐贈、醫療互助等各類醫療保險互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。規范商業保險機構承辦大病保險業務，建立并完善績效評價機制。推進基本醫療保險與商業保險、醫療互助等各類醫療保險的數據共享和“一站式”結算。落實行業監管部門責任，加強市場行為監管，突出商業健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高保障服務能力。

（五）支持醫療互助有序發展

加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動醫療保障與醫療互助信息共享，推進“一站式”結算。充分發揮醫療保障和醫療互助的協同效應，共同防范化解因病致貧返貧風險。堅持職工醫療互助的互濟性和非營利性，進一步減輕職工醫療費用負擔。

（六）穩步推進長期護理保險制度

根據省上統一安排部署，建立長期護理保險制度，完善多渠道籌資機制，合理確定保障范圍和待遇標準，實行全國統一的長期護理保險失能評估標準。做好長期護理保險基金與經濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。建立健全長期護理保險經辦服務體系，積極探索不同統籌地區之間長期護理費用異地結算辦法，逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員等群體的長期護理需求。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

（七）持續優化醫療保障支付機制

1．落實醫保目錄動態調整機制。貫徹落實《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，完善國家談判藥品在定點醫藥機構“雙通道”供應保障機制，保障患者用藥需求。按規定落實好省級增補藥品的消化退出工作。建立醫保目錄藥品落地監測機制，保障患者用藥需求、提升用藥可及性。

2．深化醫保支付方式改革。發揮醫保基金戰略性購買作用，建立按病種分值、按床日、按人頭、按項目付費等多元復合式支付方式，完善醫保差異化支付政策，支持分級診療，促進醫療資源有效利用。從2022年開始至2024年，將醫保基金總額預算與點數法相結合，全面實行按病種分值（DIP）為主的付費方式。到2025年，按病種分值（DIP）付費的醫保基金占全部符合條件的住院醫保基金支出的比例達到70％。

3．健全醫保支付規則體系。發揮醫保支付引領作用，適應藥品、醫用耗材陽光采購和集中帶量采購要求，結合基金承受能力以及群眾醫藥費用負擔，建立健全相配套的醫保支付規則體系。完善醫保醫療服務項目范圍管理，明確醫保準入、支付、監管政策，提高醫療服務項目管理水平，逐步建立科學、公正、透明的動態調整機制，促進醫療服務新技術、新項目有序發展，為基本醫療提供更有價值的供給。

4．健全對定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務、統籌區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制。醫保經辦機構按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，提高醫保基金使用效益。

5．加強醫療保險定點管理。全面落實醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法。完善基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，將符合條件的醫藥機構納入協議管理。支持“互聯網＋醫療”等新服務模式發展。完善協議考核辦法，建立醫保經辦機構和定點醫藥機構履行協議第三方考核機制和服務等級評價體系，落實定點醫藥機構退出機制。

（八）健全醫藥服務價格形成機制

1．深化藥品和醫用耗材集中招標采購制度改革。認真落實藥品分類采購政策，做好國家、省際聯盟組織的藥品、耗材集中帶量采購工作，推進全市集中帶量采購工作制度化、常態化開展。依托全省統一的招標、采購、交易、結算、監督一體化招標采購平臺，推進醫保基金與醫藥企業直接結算。落實醫保資金結余留用政策，不斷擴大帶量采購品種范圍，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式。

2．完善藥品和醫用耗材價格治理機制。建立以公立醫院為主，逐步向社會辦醫療機構、零售藥店等延伸的藥品價格監測制度，在監測采購價格的同時，向監測服務收費、要素成本等方面拓展。健全價格信息共享和醫藥價格監測預警機制，靈活運用函詢約談、信用評價、信息披露等管理工具，持續治理藥品、高值醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

3．深化醫療服務價格改革。建立健全適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、靈敏有度的價格動態調整機制，重點考慮中醫等體現技術勞務價值的醫療服務項目。加強總量調控、分類管理、考核激勵、綜合配套，提高醫療服務價格治理的社會化、標準化、智能化水平。健全醫療服務價格項目進入和退出機制。完善公立醫療機構價格監測機制，根據醫療機構等級、功能定位等因素，優化診療服務價格結構，逐步提高醫療服務收入占公立醫院收入的比例，理順比價關系。統籌兼顧醫療發展需要和各方承受能力，及時審核新增醫療服務價格項目，支持臨床新技術、新項目的應用。

（九）加快健全基金監管體制機制

1．建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制，健全完善執法人員、協助執法人員、醫保專家、檢查對象名錄庫，充分利用甘肅省部門協同監管平臺，建立和完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度，明確檢查對象、檢查重點和檢查內容。規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。全市普遍建立引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、醫療服務評估調查機構等第三方力量協助基金監管的工作機制，制定具體的實施細則。進一步完善第三方服務績效考核評價指標，讓第三方協助監管更加規范。充分發揮第三方機構專業優勢，參與“兩定”機構準入、專門培訓、醫保費用審核、反欺詐騙保、部門審計等方面工作，提升監管的專業性、精準性、效益性。健全常態化日常監管工作機制，每年開展一次全覆蓋式現場檢查，實現轄區內定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。聯合相關部門組織開展飛行檢查，覆蓋全市所有統籌地區，建立總控運行分析預警機制，及時進行預警提示，確保醫保基金合理使用。

2．全面建立智能監控制度。按照國家、省醫保局安排部署，根據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家、省醫療保障信息平臺建設需求，構建全市醫療保障智能監控信息系統。加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導，通過對接定點醫藥機構數據系統，實現對就醫過程的事前、事中監管和藥品、醫用耗材進銷存數據實時監管以及醫保費用結算智能審核；推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施即時監控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。

3．建立和完善舉報獎勵制度。不斷健全完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，嚴格落實欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵制度，對舉報人予以獎勵，并及時兌現獎勵資金，以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規范受理、核查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。

4．建立醫療保障信用管理制度。建立定點醫藥機構信息報告制度。建立醫藥機構及其相關工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，落實好《張掖市醫療保障定點醫療機構醫保醫師工作規則》，對醫保醫師進行記分管理。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，健全完善定點醫藥機構考核辦法，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理及醫保基金撥付等相關聯。

5．健全綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制。建立重點指標監測制度，系統分析醫保基金監管重點動態監測指標并予以通報，對基金運行風險進行預警，對異常指標進行分析研判，及時制定防控措施，化解基金運行風險。建立健全打擊欺詐騙保行紀銜接、行刑銜接工作機制，聯合紀檢監察等相關部門組織開展各類檢查。健全完善打擊欺詐騙保部門聯席會議制度，明確職責，靠實責任，定期召開部門聯席會議，醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫保領域違法違規行為。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查和執業藥師管理，負責藥品生產流通監管、規范藥品經營行為。審計部門負責依法對醫保基金情況進行審計。公安部門負責依法查處各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作，對查實的欺詐騙保行為，按照法律法規規定和職責權限從嚴從重處理。

6．完善社會監督制度。建立信息強制披露制度，市、縣（區）醫保經辦機構要定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。完善醫保基金社會監督員制度，強化對社會監督員的培訓，定期召開會議，廣泛聽取社會監督員意見建議，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督。主動邀請新聞媒體參與專項檢查、明察暗訪等工作，通過新聞媒體向社會發布打擊欺詐騙保成果及典型案件，引導社會輿論監督，實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。

7．深化跨統籌區醫保基金協同監管機制。在前期試點基礎上，深化張掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪關等五市聯合協議監管機制，按照《河西五市醫保基金協同監管框架協議》，適時開展跨統籌區醫保基金協同監管，延伸監管觸角，實現跨統籌區異地監管常態化，解決異地就醫監管難的問題。

（十）加強醫保醫療醫藥有效聯動

1．優化提升醫療衛生服務體系。發揮醫保基金的杠桿作用，推動“三醫”聯動發展。探索對緊密型醫聯體實行醫保基金總額付費改革，建立“總額付費，加強監督考核，結余留用”機制，積極探索對緊密型醫共體進行醫保基金“打包”支付，放大醫保引擎效能，推動“三醫”聯動改革，優質資源擴容布局，促進基層醫療機構發展，推進基層首診制落實，實現醫療優質資源、患者、基金三下沉。積極引導合理診療，促進定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律，完善醫療機構醫保管理制度，嚴控不合理醫療費用。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療、互聯網診療服務、上門醫療服務等新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。

2．提高醫藥產品供應和安全保障能力。深化審評審批制度改革，推動醫藥產業各領域協同創新平臺建設，落實省級中藥材標準和中藥飲片炮制規范，鼓勵和支持創新藥品、醫療器械的研發和應用。有序推進藥品追溯體系建設，支持電子處方流轉。完善唯一標識政策，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領域的銜接應用。健全完善藥品監管制度機制，科學有序實施監督檢查，持續提升藥品不良反應監測、藥物濫用監測的有效性。逐步建立中標生產企業應急儲備、庫存和產能報告制度，拓展供應渠道，保障集中采購藥品供應，確保談判藥品落地。支持藥店連鎖化、專業化、數字化發展，更好發揮藥店的獨特優勢和藥師作用。

3．強化協商共治機制。探索形成醫療保險利益相關方定期協商機制，建立健全醫保經辦機構、參保人代表、醫院協會、醫師協會、護理協會、藥師協會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的談判機制。引導社會力量參與醫保政策研究、醫保服務滿意度評價。開展區域協商共治試點工作，促進醫藥領域各利益主體協同發展。

（十一）健全醫療保障公共服務體系

1．加強經辦服務能力建設。建立統一規范的醫療保障公共服務和稽核監管標準體系。推進醫保經辦標準化窗口建設，統一經辦規程，規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，實現縣級及以上經辦服務標準化窗口全覆蓋。推進實施醫療保障示范工程，抓實縣級以上經辦服務示范窗口、基層經辦服務示范點、定點醫療機構示范點和智慧醫保管理服務示范點建設。加強基層醫療保障經辦力量，鄉鎮（街道）根據服務人口數量配備1－2名醫保工作專職人員。大力推進醫保經辦服務下沉，依托鄉鎮（街道）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，建立覆蓋市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）的醫療保障經辦服務網絡，提高經辦服務能力和效率。

2．提升醫保經辦服務質量。推進實施醫療保障政務服務提升工程。落實全省統一的醫療保障經辦服務事項清單及辦事指南，持續推行醫保經辦綜合柜員制，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。堅持傳統服務方式與智能化服務創新并行，暢通為老年人代辦的線下渠道，優化完善無障礙設施，提高醫保適老服務水平。貫徹落實全省數字政府建設要求，探索實施醫保政務服務“視頻辦”，推進醫保政務服務事項網上辦理和高頻政務服務事項“跨省通辦”。深化醫療保障系統作風建設，用好12345公共服務熱線，全面實施“好差評”制度，提高醫保公共服務運行效率和服務質量。

3．推進異地就醫直接結算服務。加強異地就醫結算能力建設，推進實施異地就醫結算能力建設工程，執行全省統一的異地就醫直接結算管理辦法和工作規程，優化異地就醫結算管理服務，提高異地就醫線上備案率和直接結算率，實施異地門診和購藥直接結算，探索重大公共衛生事件醫療保障費用異地就醫直接結算。加強醫保信息業務編碼貫標工作，指導定點醫療機構開展業務培訓，及時完成醫保目錄對碼映射工作。

4．探索創新經辦治理機制。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫療保障部門職能建設，推進定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫保服務的關聯度和協調性，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用。加強醫保經辦稽核能力建設，完善醫療保障服務機構內控機制和激勵約束機制。推進落實重點區域醫保一體化任務，推動醫療保障領域對外交流合作，提升區域保障一體化發展水平。

（十二）強化法治支撐

1．加快醫療保障法治建設。積極貫徹實施各項醫療保障法律法規，推進依法行政，深化“放管服”改革，完善權責清單、執法事項清單、服務清單，全面推進權力公開透明運行。嚴格按重大行政決策程序，加強行政規范性文件的制定和監督管理。　　

2．規范醫療保障行政執法。落實醫保行政處罰程序規定，統一執法文書樣式、行政執法指引，規范行政執法自由裁量權。改進執法方式，加強執法監督，建立健全醫療保障行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。加強醫療保障執法人員業務培訓，不斷規范執法行為，全面提高執法隊伍的整體能力和水平。

（十三）推動安全發展

強化基金管理，全面實施基金運行監控，提高基金管理水平，防范系統性風險。落實數據分級分類管理要求，制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。強化責任追究，加強內部控制，梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，建立健全流程控制、風險評估、運行監控、內部監督等內部控制工作機制，及時發現并有效防范化解安全隱患，確保醫保基金運行安全。

（十四）加快醫療保障信息化建設

1．加快國家醫療保障信息化建設任務落實。推進運用好全省統一的醫療保障信息平臺，動態維護醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目分類與代碼等15項醫保信息業務編碼標準，全面推進醫保信息業務編碼貫徹應用。推進數據遷移等工作，對接“數字政府”系統，全面提升數據質量和使用效能。推動人工智能、大數據、物聯網、云計算、區塊鏈等新技術應用，探索醫療保障信息化與區塊鏈技術結合，利用大數據和區塊鏈等技術在宏觀決策分析、醫療電子票據等工作中的應用，更好服務醫保科學決策和便民服務。

2．完善“互聯網＋醫療健康”醫保服務。完善“互聯網＋醫療健康”醫保服務定點協議管理，健全“互聯網＋”醫療服務價格和醫保支付政策，將醫保管理服務延伸到“互聯網＋醫療健康”領域，形成比較完善的“互聯網＋醫療健康”醫保政策體系、服務體系和評價體系。

3．提升醫療保障大數據綜合治理能力。依托全省統一的醫療保障信息平臺，加強對醫療保障基礎信息數據、結算數據、定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、使用，為醫療保障智能客服、基金監管、藥品采購、公共服務等業務提供數據支撐，為參保群眾提供更加便捷、可及的醫療保障服務。完善部門數據協同共享機制，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，提高醫藥資源配置效率。

（十五）健全標準化體系

1．完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推動醫療保障標準在規范執業行為和促進行業自律等方面發揮更好的作用。強化標準實施與監督，向定點醫藥機構提供標準服務。

2．加強重點領域標準化工作。實行全國統一的醫療保障業務標準和技術標準，落實國家基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單。

四、實施保障

（一）加強組織領導

把黨的領導貫徹到醫療保障制度改革與發展的全過程，確保醫療保障工作始終堅持正確政治方向。醫保部門主動加強與財政、衛生健康、市場監管、稅務等部門的聯系對接，統一部署、部門聯動、密切協作、形成合力，確保“十四五”醫療保障事業高質量發展。

（二）健全實施機制

各縣區人民政府要將醫療保障“十四五”規劃作為保障和改善民生的重要任務，建立規劃實施機制，做好規劃重點任務分解，明確責任單位、實施時間表和路線圖，綜合運用部門考評和第三方評估手段抓好監測評估工作，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優化政策，按期開展總結評估。

（三）加強隊伍建設

堅持政治引領，科學統籌，健全常態化人才培訓機制，加強行政執法監管、信息化、經辦隊伍建設，努力打造一支忠誠、干凈、擔當的醫療保障干部隊伍。優化隊伍結構，穩妥、合理、有序引進緊缺急需的高素質專業人才。實施醫療保障隊伍專業能力提升計劃，不斷提高干部隊伍能力素質，努力營造風清氣正、積極向上的干事創業氛圍。

（四）強化宣傳引導

建立健全醫療保障咨詢、投訴、信訪處理機制，依法及時、妥善處理群眾訴求，回應群眾關切。堅持正確輿論導向，做好醫療保障政策解讀，強化輿情監測和管理。加大醫療保障法律法規和政策措施宣傳力度，創新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界共同關心和支持醫療保障工作。

張掖市“十四五”時期全民醫療保障發展主要指標

政策解讀:《張掖市“十四五”全民醫療保障規劃》解讀