張政辦發〔2022〕118號

張掖市人民政府辦公室

關于印發張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知

各縣區人民政府，市政府各部門，市直及省屬駐張各單位：

《張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》已經市政府研究同意，現印發你們，請認真抓好貫徹執行。

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張掖市人民政府辦公室

2022年8月16日

張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

第一章??總　則

第一條??為進一步完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（甘政辦發〔2021〕111號），結合我市實際，制定本實施細則。

第二條??建立職工醫保門診共濟保障機制，主要是將門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，切實減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平可持續。

第三條　建立門診共濟保障機制的具體原則是堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益；堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接；堅持政策聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換；堅持因地制宜，從實際出發積極探索增強職工醫保門診共濟保障的有效途徑。

第四條　本實施細則適用于張掖市職工醫保參保人員普通門診醫療費用保障。

第二章　門診共濟保障待遇

第五條　在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢特病醫療保障工作的基礎上，建立職工醫保普通門診醫療費用統籌保障機制，將普通門診多發病、常見病的醫療費用納入統籌基金支付范圍。職工醫保普通門診統籌、門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍可同時享受，不互相擠占限額。

第六條　一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為70％、65％、60％。職工退休后，從辦理退休手續次月起為其變更門診統籌待遇標準。

第七條　普通門診統籌基金執行單獨的支付額度，不計入其他職工基本醫保待遇統籌基金年度最高支付限額。

第八條　參保人員在市域外一級、二級、三級定點醫療機構就醫的，門診統籌待遇不變。

第三章　服務管理

第九條　參保人員憑社會保障卡（醫保電子憑證）或者本人身份證在定點醫療機構門診就醫，門診醫療費用通過醫療保障信息平臺直接結算。參保人員只需支付個人負擔部分，應由統籌基金支付的部分由經辦機構與定點醫療機構結算。在非醫保定點醫療機構發生的門診醫療費用醫保基金不予支付。

第十條　參保人員在統籌區域外門診就醫，就醫地定點醫療機構如未實現普通門診異地就醫直接結算的，由參保人員全額墊付，于每年12月底前持門診醫療收費票據、費用明細清單、社會保障卡（醫保電子憑證）或身份證等資料到參保地醫保經辦機構審核報銷。因特殊情況未及時在當年度申請報銷的，最遲在次年3月31日前申請審核報銷，且不計入次年補助標準限額。

第十一條　職工醫保普通門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。乙類藥品、醫療服務項目、耗材先由個人自付10％，再按規定比例予以報銷。

第十二條　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。相關條件具備后，可將符合條件的“互聯網＋”門診醫療服務納入保障范圍。

第十三條　建立適合門診醫療服務特點的醫保支付方式，對基層醫療服務可按人頭付費，激勵、引導醫療機構和醫生合理診療、合理用藥，減少醫療資源浪費。

第十四條　加大藥品集中帶量采購力度，定點醫療機構應優先使用中選藥品。科學合理確定醫保藥品支付標準，引導定點醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第四章　??個人賬戶管理

第十五條　改革個人賬戶計入比例和辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按實施改革當年基本養老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。職工退休后，從退休次月起按退休人員標準計入。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規定結轉使用。

第十六條　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人負擔的費用包含個人自付和個人自費部分。

第十七條　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。

第十八條　個人賬戶通過社會保障卡（醫保電子憑證）或身份證支付，參保人員應妥善保管社會保障卡（醫保電子憑證）或身份證等醫保支付介質，因個人管理不善造成的損失由本人承擔。

第十九條　參保人員終止參保或死亡的，在職職工由所在用人單位及時為其申報辦理終止參保手續，退休人員由單位（社會化管理的社區）或親屬申報終止待遇享受。用人單位（社會化管理的社區）或親屬未及時申報辦理的，造成個人賬戶資金多計入的部分，醫保經辦機構在辦理個人賬戶清算時予以追回。

第五章　　監督管理

第二十條　市醫保部門統籌管理全市職工門診費用共濟保障工作，建立完善保障機制，會同財政部門合理確定保障待遇水平，指導縣區落實保障工作。市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控管理，指導督促市級定點醫療機構和縣區經辦機構做好服務工作，提高服務水平。

第二十一條　完善定點醫療機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容，引導定點醫療機構規范提供診療服務。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。

第二十二條　定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律法規及政策規定，規范門診醫療服務行為，在參保人員就醫過程中要因病施治、合理診療。

第二十三條　建立醫保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，壓實定點醫藥機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任、政府屬地責任，公安、市場監管、審計等有關部門要協同落實監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經辦機構違法違規行為。

第二十四條??建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費等欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

第二十五條??創新門診就醫管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系。建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制度，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫療機構規范診療服務。

第二十六條??市、縣區各有關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第六章　　附則

第二十七條???根據基金運行情況，職工門診保障待遇由市醫保局商市財政局適時調整。

第二十八條　本細則自2023年1月1日起施行。原有文件中與本實施細則不一致的，按本實施細則執行；國家和省級政策作出調整時，按調整后的政策執行。

政策解讀：《張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀