根據國家和省級安排部署，張掖市人民政府辦公室于2022年8月16日印發了《張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（張政辦發〔2022〕118號），現就有關政策解讀如下：

一、起草背景

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是國家和省深化醫療保障制度改革明確提出的任務部署。職工醫保制度建立以來，實行統籌基金和個人賬戶相結合的模式，其中，統籌基金為全體參保人共享共濟，主要用于住院醫療費用保障；個人賬戶由個人支配使用，主要用于門診醫療費用保障，超支不補、結余歸己。醫保制度改革之初，這種保障模式對廣大職工節約門診醫療費用發揮了有益作用。但隨著我國社會老齡化加速和人民群眾醫療服務需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、監管難度大的問題日趨凸顯。為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，2021年4月13日，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），2021年12月16日，省政府辦公廳印發了《甘肅省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（甘政辦發〔2021〕111號，以下簡稱《實施辦法》），對全省職工醫保門診共濟的保障范圍、服務管理、個人賬戶以及監督管理等方面進行了規定，要求各統籌地區按照《實施辦法》要求，統籌安排，科學決策，及時出臺實施細則。為貫徹落實國家和省上的決策部署，按照市政府安排，市醫保局結合我市工作實際，起草了《張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱《實施細則》），經征求市、縣區財政局、衛生健康委、人社局、稅務局等部門和各縣區醫保局以及部分醫療機構的意見建議，報請省醫療保障局審核同意，市政府審議通過后正式發布，《實施細則》將于2023年1月1日起啟動實施。

二、主要內容

《實施細則》與省級《實施辦法》的總體要求、主要原則、改革思路、基本政策等保持一致，包括總則、門診共濟保障待遇、服務管理、個人賬戶管理、監督管理、附則6部分內容，主要對個人賬戶計入辦法、門診共濟保障待遇等在省級指導標準范圍內結合我市基金收支測算情況進行明確。

（一）建立門診共濟保障待遇。按照省級指導標準和基金測算情況，參考省內其他市州政策標準，明確我市普通門診統籌醫療待遇標準：一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構普通門診累計發生的起付標準200元以上、最高支付限額2500元以下政策范圍內醫療費用，納入統籌基金支付范圍。在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為65％、60％、55％；退休人員在一級、二級、三級定點醫療機構報銷比例分別為70％、65％、60％。參保人員在市域外一級、二級、三級定點醫療機構就醫的，門診統籌待遇不變。

改革實施后，普通門診統籌與門診慢特病、談判藥品待遇按照保障范圍同時享受，不互相擠占限額，也不計入其他職工醫保待遇統籌基金年度最高支付限額，確保各項醫保待遇有效銜接。

（二）改進個人賬戶計入辦法。調整個人賬戶計入比例和辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按實施改革當年基本養老金平均水平的2％左右定額劃入，劃入額度為每人每月90元。

（三）規范個人賬戶使用范圍。明確個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可以用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。明確個人負擔的費用包含個人自付和個人自費部分。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（四）加強監督管理。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處冒名頂替、虛假處方、誘騙患者接受治療和消費等違法違規行為。建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

原文件：張掖市人民政府辦公室關于印發張掖市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則的通知