為深入推進醫保支付方式改革提質增效，持續提升醫保基金使用效能，市醫療保障事務中心近期組織市級定點醫療機構及縣區醫保經辦機構，針對今年上半年按病種分值（DIP）付費中特殊病例開展特例單議評審工作。此次評審聚焦住院時間長、醫療費用高、涉及新藥耗新技術使用、復雜危重癥診療或多學科聯合診療等不適合按常規DIP標準支付的病例，通過系統性舉措筑牢醫保基金精細化管理防線。

一是規范經辦流程，嚴把政策執行關口。依據省醫保局相關工作要求，制定《關于進一步做好按病種分值　（DIP）付費特例單議工作的通知》，從特例單議申報條件、流程環節、時限要求，到評審標準、結果運用等方面作出全面規范。明確要求各縣區醫保部門和定點醫療機構提高思想認識，強化責任落實，做到病例申報精準化、初審環節嚴格化，確保全流程操作有章可循、合規高效。

二是組建工作專班，強化評審公平公正。市醫保事務中心牽頭成立特例單議工作專班，成員涵蓋市醫保局DIP專班骨干、臨床經驗豐富的主任及副主任醫師、縣區醫保經辦骨干和市級定點醫療機構專業人員。本次特邀的9名臨床專家覆蓋內科（側重心腦血管疾病、呼吸系統疾病）、外科（側重介入外科、骨科）、重癥醫學、兒科等多個關鍵學科領域。評審采用“交叉分組”機制，每份病例均由三位專家聯合評定，同時嚴格執行評審專家回避本院病例制度，以嚴謹的程序設計，保障評審過程的公平性與結果的公正性。

三是統一評審標準，確保結論科學精準。嚴格對標國家及省級特例單議評審政策要求，統一尺度標準，重點圍繞臨床路徑合理性展開深度評審。全面核查診療方案（含治療、檢查、用藥合理性）、DIP疾病入組準確性及醫保編碼規范性等核心要素，對存在爭議的病例組織集體研判，確保評審結論客觀準確。評審現場即時記錄專家組意見建議，將評審發現的問題納入重點核查清單，并督促相關醫療機構限期整改，形成管理閉環，切實保障醫保基金安全高效運行。

此次評審共覆蓋全市19家醫療機構申報的509份病例，整體通過率達90.96％。其中，縣區醫療機構向縣區醫保局申報322　例，初審通過率85.71％，市級復審通過率95.65％；市級定點醫療機構申報185例，審核通過率97.33％，評審質效顯著。

下一步，市醫保事務中心將持續完善　DIP特例單議專家評審機制，推動評審工作常態化、規范化開展。通過不斷優化　DIP　結算管理體系，助力醫療機構實現降本增效，促進醫保基金精準使用，切實減輕患者就醫負擔，著力構建醫、保、患三方共贏的可持續發展格局，為醫保支付方式改革向縱深推進注入強勁活力。